処方せん送信フォーム
処方せん画像 必須
お手持ちの処方せんを 「＋追加」 ボタンからお送りください。
撮影時のお願い
- 全体をパシャリ：文字やQRコードが切れないよう、処方せん全体を枠に収めて撮影してください。
- ぼやけに注意：ピントを合わせ、文字がはっきり読めるかご確認ください。
全体を写したときに「QRコードが小さすぎて読めないかも…」とご心配な場合は、QRコードだけを大きくアップで撮影した画像を追加でお送りいただいても構いません。
ジェネリック医薬品の希望 必須
おくすり手帳（紙・アプリ問わず） 必須
事前確認項目 任意
当てはまる項目を選択してください（複数選択可）。
薬のアレルギーあり
妊娠中
授乳中
氏名（お薬を受け取る方） 必須
お薬を受け取る方ご本人のお名前をご入力ください。
携帯電話番号 必須
体重 任意
15歳未満の方の処方せんの場合は、必ず体重をご記入ください。
来局希望日時 必須
ご来局の「日」を選び、続けて「時間」をお選びください。
薬局への連絡事項 任意
薬剤師へ伝えておきたいことをご自由にご記入ください。
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